경기도립노인전문 시흥병원 면회 신청서

면회 신청자	성명		입원환자 성명
	연락처		입원환자와 관계
면회(희망)일		20 . . .

코로나19 집단감염 예방을 위해 면회객께서는 아래 질문에 성실하게 답변해주시기 바라며,

확인항목 중 한 가지라도 해당사항이 있는 경우 면회가 어려운 점 양해바랍니다.

구분	체크리스트	있음	없음
1	최근 14일 이내 해외에 방문하신 적이 있습니까?	□	□
2	가족이나 동거인 중 최근 14일 이내에 해외에 방문하신 적이 있습니까?	□	□
3	가족이나 동거인 중 자가격리 대상자가 있습니까?	□	□
4	최근14일 이내에 다음의 코로나19 의심증상*이 있습니까? * 열, 기침, 가래, 콧물, 인후통, 근육통(감기)	□	□
5	가족이나 동거인 중 코로나19 의심증상*자가 있습니까? * 열, 기침, 가래, 콧물, 인후통, 근육통(감기)	□	□
※ 이 신청서는 사실과 다름없음을 확인합니다.
2021. . 신청인 (서명) 경기도립노인전문 시흥병원장 귀하
<참고사항> 1. 모든 면회객은 면회 전 신청서 작성·제출(1인당 신청서 1부)해야 합니다. 2. 상기 정보는 실제 면회 실시일로부터 4주간 보관 후 파기됩니다.